INLEDNING

ÅLDERNS INVERKAN PÅ NUTRITIONSSTATUS

●●●

Äldre friska personer äter i allmänhet bra och täcker därmed oftast behovet av näring och energi. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Men ju äldre man blir desto större är risken att drabbas av flera sjukdomar/skador samtidigt, och detta kan påverka förmågan och lusten att äta. Även användning av flera olika läkemedel kan ge biverkningar i form av nedsatt aptit och illamående. En bristfällig kost kan i längden ge upphov till näringsbrist med sjuklighet och ökat vårdbehov som följd.

UNDERNÄRING - ETT STORT PROBLEM

●●●

Undernäring uppkommer vid ett för litet eller obalanserat intag av energi och näringsämnen under en längre tid. Forskning har visat att undernäring är en oberoende riskfaktor för ökade medicinska kostnader, förlängda vårdtider och ökad dödlighet.

Andelen undernärda är högst på geriatriska och medicinska avdelningar. Inom ordinärt (eget) boende skattas ungefär 5% som undernärda och inom särskilt boende räknar man med mellan 20-70%, med högst förekomst hos multisjuka äldre. I åldersgruppen 75-80 år, som bor i eget boende, är upp emot 15% i riskzonen för att bli undernärda.

Kroppsvikt

Det är vanligt att minska i vikt när man blir äldre. Efter 70-års åldern är det inte ovanligt att man kan tappa 5% av sin vikt varje 10-årsperiod. Andra kan ha en mer stabil kroppsvikt eller ökande när de blir äldre.

Det är en fördel om den äldre väger något mera än normalkurvan, detta som en buffert inför ett förändrat hälsotillstånd. Flera studier visar att det vi vanligen definierar som övervikt hos vuxna och medelålders, d v s ett BMI på 25-30, är förenat med en längre överlevnad hos äldre individer. Om inga andra riskfaktorer föreligger, t ex diabetes, hypertoni, höga blodfetter eller bukfetma, talar det mesta för att ett BMI upp till 27-29 är fullt acceptabelt.

Längre fram i detta avsnitt får du lära dig hur du räknar ut BMI och viktförlust.

ORSAKER OCH KONSEKVENSER

ORSAKER TILL UNDERNÄRINGSTILLSTÅND

●●●

Det finns flera orsaker till undernäringstillstånd. Den vanligaste är sjukdom, som t ex infektioner, trycksår, cancer, KOL, hjärtsvikt, stroke, demens och Parkinsons sjukdom, som leder till ökad energiomsättning och nedbrytning av kroppsvävnader. Andra bidragande orsaker kan vara läkemedelsbiverkningar, depression, besvär i munnen eller tänderna som påverkar aptiten och matintaget.

Även det sociala är av betydelse. Att få äta god mat tillsammans med dem man känner igen i trevlig miljö och vid regelbundna tider är av stor vikt.

KONSEKVENSER AV UNDERNÄRING

●●●

Undernäring kan leda till olika undernäringstillstånd såsom viktminskning, muskelsvaghet, andningssvårigheter, höftfraktur, anemi och försämrat immunförsvar. Det försämrade immunförsvaret kan ge ökad känslighet för infektioner och försämrad sårläkning.

Det finns också risk för mental påverkan - att den äldre blir apatisk, depressiv, lättirriterad, förvirrad och socialt tillbakadragen. Detta kan leda till att man inte upptäcker personer i riskzonen i tid.

Individuella förutsättningar

Det finns mycket som påverkar både den äldres lust och möjlighet att tillgodogöra sig av mat och måltider. Därför är det avgörande att se varje individ för att kunna ge bästa hjälp och stöd.

FÖREBYGGA OCH BEHANDLA

VIKTIGT MED FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

●●●

Det är mycket lättare att förebygga undernäringstillstånd än att återuppbygga förlorad muskelmassa och funktion. Därför är det mycket viktigt att insatser sätts in tidigt för att undvika att en person blir undernärd.

Målet med en nutritionsbehandling är alltid att behålla ett gott näringstillstånd eller förbättra ett dåligt eller förhindra en försämring av näringstillståndet. För en framgångsrik nutritionsbehandling ska det finnas en fastställd och tydlig ansvarsfördelning. All personal bör ha rätt kompetens för sina arbetsuppgifter.

BEDÖMNING AV KOST OCH INSATSER

●●●

För att veta vilken behandling som behövs för den enskilde individen görs en bedömning av näringstillståndet. Om den äldre bedöms vara undernärd eller i riskzonen ska man göra en utredning om orsakerna bakom. Sedan görs en åtgärdsplan med uppföljning och därefter en utvärdering.

Det är viktigt med kontinuerlig uppföljning och utvärdering. Vid förändringar och avvikelser i mat- och vätskeintaget bör en ny nutritionsbedömningen göras.

Vid bedömningen av kost och insatser ska hänsyn tas till den äldres önskemål och det är viktigt att personen får vara delaktig vid val av lämplig behandling.

BEDÖMNING AV NÄRINGSTILLSTÅNDET

●●●

I samband med inflyttning till ett särskilt boende ska den äldre genomgå en enklare form av nutritionsbedömning. Ansvarig sjuksköterska gör en samlad bedömning av följande riskfaktorer:

• BMI Med undervikt menas ett BMI under 20 om den äldre är upp till 70 år, eller ett BMI under 22 om den äldre är kroniskt sjuk eller över 70 år.
• Ofrivillig viktförlust En ofrivillig viktförlust på 5% av kroppsvikten under 3 månaders tid eller 10% under en 6 månadersperiod pekar på ett kraftigt försämrat näringstillstånd.
• Ätsvårigheter Det kan handla om t ex tugg- och sväljsvårigheter, trötthet, bristande tandhälsa, nedsatt aptit eller illamående.

En eller framför allt flera av ovanstående riskfaktorer kan utgöra risk för undernäringstillstånd. Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver inte innebära någon risk för undernäringstillstånd. En person med högt BMI som förlorat mycket i vikt på kort tid kan däremot vara i riskzonen. Ett BMI över 25 är förenat med längre livslängd hos äldre personer.

Hjälpmedel vid bedömning

Det finns flera olika hjälpmedel i form av checklistor för bedömning av näringstillståndet. Då både MNA och SGA är översatta till svenska och testade i Sverige är dessa att föredra i första hand. Det är viktigt att man väljer en metod som fungerar väl i den aktuella verksamheten.

Mini Nutritional Assessement (MNA) är särskilt anpassat för att ta reda på hur den äldre mår och äter. MNA består av 18 frågor som bl a omfattar BMI, en allmän bedömning och en kostundersökning.

Subjective Global Assessment (SGA) är ursprungligen framtagen för akutsjukvården, men kan också användas inom andra vårdformer. Frågorna rör bl a viktförlust, förändrat matintag och förekomst av mag-tarmproblem.

LÄR DIG BERÄKNA BMI

VIKTFÖRLUST I PROCENT

●●●

Alternativ mätning av kroppslängd

Om den äldre har svårt att stå upp kan du använda dig av metoden Demispan, som betyder halva armspännvidden. 

Du mäter avståndet mellan bröstbenets mittskåra till roten mellan ringfinger och långfinger. Du får då halva armspännvidden. Multiplicera den med 1.35 för kvinnor och addera 60,1. Alltså (1,35 x halva armspännvidden) + 60,1. Så har du personens kroppslängd.

För män multiplicerar du halva armspännsvidden med 1,40 och adderar 57,8. Alltså (1,40 x halva armspännsvidden i cm) + 57,8.

Rutiner för mätning av kroppsvikt

Det är viktigt att den äldre vägs före frukost och med tömd urinblåsa. Tänk på att det ska vara likartade mätförhållanden. Alltså att personen har lika mycket kläder vid varje vägning, så att inte klädernas vikt vägs in.

Alla äldre med äldreomsorg bör erbjudas vägning var tredje månad. Den som befinner sig i riskzonen för ett undernutritionstillstånd behöver vägas minst en gång per månad.

NUTRITIONSUTREDNING

●●●

När man konstaterat att den äldre är undernärd eller ligger i riskzonen ska man utreda de bakomliggande problemen. Dessa ska sedan ligga till grund för den fortsatta behandlingen. Utredningen ska göras av läkare, sjuksköterska och dietist.

Vid utredningen bör följande faktorer identifieras: 

• Allmäntillståndet, t ex trötthet, depression, nedsatt aptit
• Sjukdomar, som t ex hjärtsvikt, KOL, cancer, stroke, mag-tarmsjukdomar, demens, etc som ofta förekommer i samband med undernäringstillstånd
• Medicinering
• Planerad eller nyligen genomförd medicinsk behandling
• Mag-tarmbesvär
• Tugg- och sväljsvårigheter
• Funktionella handikapp
• Måltidsordningen och speciellt nattfastans längd
• Kulturella, religiösa, etniska, psykiska och sociala faktorer.

Beräkna energi- och vätskebehov

 Beräkning av energibehov

Mat- och vätskeregistrering

I vissa fall är det nödvändigt att göra en mer utförlig bedömning av mat- och vätskeintaget. Registreringen ska ske under minst två på varandra följande dagar. All mat och dryck som äts upp antecknas i ett formulär. Vilken typ av måltid det gäller, tidpunkten och olika tillbehör ska också anges. Utifrån resultatet kan man sedan ta ställning till vilka åtgärder som behövs i kostbehandling.

ÅTGÄRDSPLAN

●●●

När man ska sätta in åtgärder för den som är undernärd eller befinner sig i riskzonen för undernäringstillstånd, är det viktigt att man ser helheten i vad som har gjorts och varför. Behandlingen ska vara individuellt utformad och man bör tänka på att en åtgärdsplan inte är definitiv utan att den bör omprövas och justeras under tidens gång.

Maten är den självklara grunden för nutritionsbehandlingen, vanligtvis med energi- och proteinrik kost, anpassad kostkonsistens, specialkost, kosttillägg (t ex näringsdrycker), sondnäring eller näringsdropp. Men även andra faktorer kan behöva ses över såsom måltidsordningen, måltidsmiljön och olika äthjälpmedel.

VAL AV NUTRITIONSÅTGÄRDER

●●●

1. Individanpassad kost

Kosten ska vara individanpassad och man utgår från de olika grundkosterna: SNR-kost, A-kost och E-kost.

SNR-kost - utgår från svenska näringsrekommendationer och är främst avsedd för friska, överviktiga eller diabetiker, förutsatt att inga andra näringsproblem föreligger.
A-kost (Allmän kost för sjuka) - utgör normalkost inom äldreomsorgen och är avsedd för den som inte kan anses vara i riskzonen för undernäringstillstånd.
E-kost (Energi- och proteinrik kost) - är avsedd för den som befinner sig i riskzonen för undernäringstillstånd. E-kosten är bra för alla som av olika skäl inte kan få i sig tillräckligt av A-kosten.

2. Konsistensanpassning, måltidsordning och specialkost

Vid tugg- och sväljsvårigheter behöver maten vara konsistensanpassad. Frukost, lunch, middag, två mellanmål och ett kvällsmål bör intas varje dag för att energi- och näringsintaget ska bli tillräckligt. Nattfastan bör ej överstiga 10-11 timmar. Med specialkost menas kost vid särskilda sjukdomstillstånd, t ex glutenfri eller laktosreducerad kost.

(Läs mer om konsistensanpassning, specialkost och måltidsordning i avsnittet Individanpassad mat och Mat i praktiken.)

3. Kosttillägg

Näringsdrycker och andra kosttillägg ordineras först när den vanliga maten inte längre räcker till för att täcka upp den äldres behov av näring och energi. Kontakta dietist vid tveksamheter om vilken näringsdryck som kan vara lämplig. Observera att kosttilläggen inte bör ersätta annan mat utan snarare komplettera den, eftersom syftet är att öka energiintaget.

(Läs mer om kosttillägg i avsnittet Individanpassad mat.)

4. Enteral nutriton (sondnäring)

När den äldre inte längre kan tillgodogöra sig sitt energi- och näringsbehov med hjälp av den vanliga maten i kombination med kosttillägg, är det dags att överväga enteral nutrition. Enteral nutrition är ett förstahandsalternativ så länge som mag-tarmkanalen kan användas.

(Läs mer om enteral nutrition i avsnittet Individanpassad mat.)

5. Parenteral nutrition (näringsdropp)

Parenteral nutrition är aktuellt när inget av de andra alternativen täcker behovet eller när tarmen inte längre fungerar. Ibland räcker det med ett stöddropp och det finns många bra alternativ på näringsdropp som täcker hela behovet av energi- och näringsämnen.

(Läs mer om parenteral nutrition i avsnittet Individanpassad mat.)

UPPFÖLJNING OCH DOKUMENTATION

UTVÄRDERA

Att följa upp all behandling och omvårdnad är viktigt för att man ska kunna utvärdera vidtagna åtgärder och för att se om man har uppnått önskvärd effekt.

Det bör finnas en rutin för att väga den äldre var 3:e månad. Om möjligt bör kroppsvikt och ätsvårigheter hos den som befinner sig i riskzonen följas upp minst 1 gång i månaden - inom hemtjänsten minst var 3:e månad eller anpassat efter aktuellt sjukdomstillstånd.

DOKUMENTERA

●●●

Alla som arbetar med vård och omsorg inom äldreomsorgen har en dokumentationsskyldighet och är skyldiga att känna till gällande lagstiftning och föreskrifter. För dokumentationen gäller sekretess. Det är bara den personal som för sitt arbete behöver känna till innehåll, som får läsa dokumentationen. Dokumentationen skrivs in i pärm eller i dator och ska förvaras på ett säkert sätt.

Det är viktigt att kontinuerligt dokumentera problem, åtgärd och resultat genom hela processen från nutritionsbedömningen fram till utvärderingen. Det underlättar informationsöverföring mellan olika vårdinstanser och boendeformer för att säkerställa ett gott näringstillstånd hos den äldre. Information om eventuella ätproblem, liksom pågående nutritionsbehandling och målsättningen med denna ska vidarerapporteras till nästa vårdgivare.

Kostintyg

När det har konstaterats att den äldre behöver åtgärder som innebär en förändring av kosten, bör man skriva ett kostintyg. Kostintyget kan ses som ett recept till köket och det ska vidarebefordras till den som producerar maten så att rätt kost lagas till den äldre.

Ett kostintyg ska innehålla uppgifter gällande: typ av kost, konsistens, orsak till ordinationen, datum när ordinationen ska börja gälla, hur länge den gäller, namn på kontaktperson på avdelningen och namn på den person som ska följa upp ordinationen.

Nyttan med intyget är att alla informeras om att den äldre är ordinerad en speciell kost under en viss tid och att ordinationen kommer att följas upp.

GRUPPDISKUSSION

●●●

Nedan följer ett viktigt område att diskutera utifrån den egna arbetsplatsen - Rätt mat till den äldre. Fundera över hur det ser ut idag och möjliga förbättringsområden. Vad kan du själv göra för att förändra situationen till förmån för de äldre? Förbered frågorna på egen hand före gruppdiskussionen, för att lämna mer tid över för lösningsfokuserat arbete i grupp.

För den som inte har möjlighet att delta i gruppdiskussionen, går det alldeles utmärkt att svara på frågorna på egen hand och hitta egna lösningar till eventuella brister. Detta är ett viktigt steg i implementeringen av dina nya kunskaper i verksamheten.